Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione dell'Atto di Notorietà (disdetta canone TV)

Il sottoscritto ________________________________________________________________________

nato/a a (luogo) _____________________________________ (Prov.______) il __________________

residente in questo Comune ________________________ (Prov.______) Via ___________________

ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

che in data _______________ ha provveduto alla demolizione del TV COLOR (o B.N.) di cui ha l'abbonamento TV N. ________________________________________

Firma del dichiarante_________________________

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I certificati richiesti in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella tabella B del D.P.R. 26-10-72 n. 642 e successive modificazioni

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ________________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

data ____/____/_______

Timbro dell'Ente______________________

Qualifica e Firma per esteso del Pubblico Ufficiale ___________________________________