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COMUNE DI TORRE ORSAIA Provincia di Salerno Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
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| Il sottoscritto ___________________________________________________________________ |
| nato a (luogo)_______________________________ (Prov.______) il ______________________ |
| DICHIARA |
| DI ESSERE ISCRITTO |
| nell'ALBO/ELENCO _____________________________________________________________ |
| data____/____/______ |
| Firma del dichiarante_________________________ |