Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione dell'Atto di Notorietà

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________________

nato a (luogo) ______________________________________________ (Prov.______) il ______________________

residente in questo Comune in Via __________________________________________________________________

ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia:
"Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge
sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

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data____/____/______

Firma del dichiarante_________________________

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Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ____________________________________________________________________, ha reso e
sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilità penale cui
può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

data ____/____/_______

Timbro dell'Ente______________________

Qualifica e Firma per esteso del Pubblico Ufficiale ___________________________________