Dichiarazione Sostitutiva di Certificazioni (Cumulativa)

COMUNE DI TORRE ORSAIA
Provincia di Salerno

Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica Amministrazione
Dichiarazione Sostitutiva di Certificazioni (cumulativa)
(Dpr 445/2000)

Il sottoscritto _______________________________________________________________________

nato a (luogo)___________________________________ (Prov.______) il ______________________

residente a (luogo)____________________________ (Prov.______) Via ________________________

DICHIARA (1)

1) Di essere nato/a_________________________________________ (Prov.______) il______________

2) Di essere residente a_____________________________________________________ (Prov.______)

3) Di essere cittadino italiano

4) Di essere tuttora vivente

5) Di essere (2)

- Celibe/Nubile

- Coniugato/Coniugata

- Vedovo/Vedova

- Divorziato/Divorziata

6) di godere dei diritti politici

7) Che il/la figlio/a di nome _____________________________________________________________
è nato/a in data _________________ a _______________________________________ (Prov._______)

8) Di essere iscritto/a nell'(3) ___________________________________________________________

9) Di essere nella seguente posizione agli effetti militari ______________________________________

10) Il decesso del famigliare Nome ___________________ Cognome ___________________________
Grado di parentela __________ Nato/a ______________________ (Prov.______) il ________________ avvenuto a ___________________________________ (Prov.______) il _________________________

11) Che la famiglia convivente si compone di
Cognome - Nome -------------------------- Luogo e data di nascita ---------------------- Rapporto di parentela

_____________________________-----__________________________-----______________________

data____/____/______

Firma del dichiarante_________________________

(1) Cancellare il numero che non interessa

(2) Cancellare le voci che non interessano

(3) Indicare l'albo o l'elenco in cui si è iscritti