Provincia di Salerno
Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione di morte relativo a decesso del coniuge
dell'ascendente o del discendente
(Dpr 445/2000)
|
COMUNE DI TORRE ORSAIA Provincia di Salerno Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
|
| Il sottoscritto ___________________________________________________________________ |
| nato a (luogo)_______________________________ (Prov.______) il ______________________ |
| DICHIARA |
| che Cognome__________________________Nome___________________________ (del deceduto) |
| nato a (luogo)__________________________________ (Prov.______) il ______________________ |
| è deceduto a (luogo) ______________________________ (Prov.______) il _____________________ |
| data____/____/______ |
| Firma del dichiarante_______________________________ (da apporre in presenza del Funzionario) |
| ****************************************** |
| (spazio riservato all'Ufficio) |
| Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n. 15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ____________________________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. |
| data ____/____/_______ |
| Timbro dell'Ente______________________ |
| Qualifica e Firma per esteso del Pubblico Ufficiale ___________________________________ |