COMUNE DI
TORRE ORSAIA
Provincia di Salerno
Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
Dichiarazione Sostitutiva della Certificazione
di Stato di Famiglia
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n.
15)
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COMUNE DI
TORRE ORSAIA Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
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| Il sottoscritto ___________________________________________________________________ | |
| nato a (luogo)_______________________________ (Prov.______) il ______________________ | |
| DICHIARA | |
| che la famiglia convivente si compone di: | |
| 1) il dichiarante: Cognome______________________________Nome_________________ | |
| 2) Cognome_______________________________Nome__________________________ | |
| rapporto con dichiarante_____________________________________________________ | |
| nato a (luogo)___________________________________________il_________________ | |
| 3) Cognome_______________________________Nome__________________________ | |
| rapporto con dichiarante_____________________________________________________ | |
| nato a (luogo)___________________________________________il_________________ | |
| 4) Cognome_______________________________Nome__________________________ | |
| rapporto con dichiarante_____________________________________________________ | |
| nato a (luogo)___________________________________________il_________________ | |
| 5) Cognome_______________________________Nome__________________________ | |
| rapporto con dichiarante_____________________________________________________ | |
| nato a (luogo)___________________________________________il_________________ | |
| 6) Cognome_______________________________Nome__________________________ | |
| rapporto con dichiarante_____________________________________________________ | |
| nato a (luogo)___________________________________________il_________________ | |
| 7) Cognome_______________________________Nome__________________________ | |
| rapporto con dichiarante_____________________________________________________ | |
| nato a (luogo)___________________________________________il_________________ | |
| data____/____/______ | Firma del dichiarante_________________________ |