Provincia di Salerno
Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione di Stato Civile
(Dpr 445/2000)
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COMUNE DI TORRE ORSAIA Provincia di Salerno Da Produrre Esclusivamente alla Pubblica
Amministrazione
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| Il sottoscritto _______________________________________________________________________ |
| nato a (luogo)___________________________________ (Prov.______) il ______________________ |
| DICHIARA |
| DI ESSERE |
| 1) Celibe/Nubile |
| 2) Coniugato/a con Nome _____________________Cognome _______________________________ |
| 3) Vedovo/a con Nome _____________________Cognome _________________________________ |
| 4) divorziato/a |
| data____/____/______ |
| Firma del dichiarante_________________________ |
| 1) - 2) - 3) - 4) Cancellare la voce che non interessa |